Infra Infrastrukturgesellschaft Region Hannover GmbH Gradestraße 20 30163 Hannover	Antragsteller / Antragstellerin
Name der/des Antragstellers / der Firma
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
E-Mail

Stadtbahnbau der infra in der Landeshauptstadt Hannover

Antrag auf Gewährung einer Entschädigung wegen Gewinnausfällen oder Verlusterhöhungen aufgrund eines Umsatzrückgangs.

Betroffene Betriebsstätte

Anschrift / Lage (Straße, Hausnummer)
Art der Betriebsstätte/Praxis (Einzelhandel, Werkstatt, Arztpraxis etc.)
Bei gewerblichen Betrieben: Rechtsform des Unternehmens
Zeitpunkt der Inbetriebnahme der Betriebsstätte/Praxis durch jetzige/n Inhaber/in
Zeitpunkt der ersten Beeinträchtigung durch den Stadtbahnbau

weitere Betriebsstätten oder Praxen

Anschrift/Lage(Straße, Hausnummer)
Sind Sie Franchisenehmer? Nein Ja
Handelt es sich um einen Filialbetrieb?
Nein	Ja Wenn ja: Bitte zusätzlich die monatlichen Umsätze und Reingewinne aller Filialen in Summe monatlich auflisten. (bitte separate Anlage erstellen)
Anzahl der Filialen

Monatlicher Umsatz der Betriebsstätte/Praxis (bitte vollständig ausfüllen)	Nachweis durch Vorlage der monatlichen betriebswirtschaftlichen Auswertungen oder sofern nicht vorhanden, durch gleichwertige monatliche Nachweise
Vorjahre
(lfd. Jahr)
Januar	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Februar	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
März	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
April	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Mai	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Juni	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Juli	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
August	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
September	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Oktober	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
November	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Dezember	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Summe	0,00 €	0,00 €	0,00 €	0,00 €
Steuerlicher Jahresüberschuss der Betriebsstätte/Praxis im oben genannten Zeitraum	Nachweis durch Vorlage des steuerlichen Einnahmen-Überschussrechnung oder Gewinn- und Verlustrechnung für die betreffenden Jahre
€	€	€
Voraussichtlicher Überschuss des laufenden Jahres bis zur Antragstellung	Nachweis durch Vorlage des steuerlichen Einnahmen-Überschussrechnung oder Gewinn- und Verlustrechnung oder Betriebswirtschaftlichen Auswertung für den betreffenden Zeitraum
vom (Datum)	bis (Datum)	€
Welche konkreten Beeinträchtigungen durch den Bau der Stadtbahn haben zum Umsatz-und/oder Gewinnrückgang geführt?
Welche Maßnahmen haben Sie zur Abwendung oder Vermeidung der finanziellen Beeinträchtigung ergriffen?
Ist der Betriebsstätte/Praxis der Antragstellerin/des Antragstellers durch die finanzielle Beeinträchtigung die Existenzgrundlage entzogen?
Nein	Ja Wenn ja: Begründung

Meine/Unsere Geschäftsbücher des lfd. Jahres und der vergangenen drei Jahre (Bilanzen, Gewinn-und Verlustrechnungen, monatliche betriebswirtschaftliche Auswertungen oder gleichwertige Nachweise) und meine/unsere jeweiligen Steuerbescheide der vergangenen drei Jahre habe ich / haben wir diesem Antrag beigefügt.

Bewilligte Entschädigungen sollen auf das folgende Konto überwiesen werden:

Empfänger
Geldinstitut
IBAN
BIC

Ort, Datum	Unterschrift